Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Nedir? Nasıl Çalışır? Tedavi Hakları ve Koşullar – Rehber
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir, Kimler Yaptırabilir?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, aktif sosyal güvencesi bulunan kişilerin SGK ve sigorta şirketiyle anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından, poliçe koşulları çerçevesinde hizmet almasını kolaylaştıran isteğe bağlı bir sağlık sigortasıdır.
Özel Hastane Masrafları Bütçenizi Hazırlıksız Yakalamadan Önlem Alın
Yaşınıza, SGK durumunuza, yaşadığınız bölgeye ve tercih ettiğiniz hastanelere uygun tamamlayıcı sağlık sigortası seçeneklerini birlikte karşılaştırabiliriz.
Yol Tarifi Al →
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, kısa adıyla TSS; genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alma hakkı bulunan kişilerin, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde karşılaşabilecekleri ilave tedavi ücretlerinin poliçe şartları doğrultusunda sigorta şirketi tarafından karşılanmasına yardımcı olur.
Bu sistemde SGK temel sağlık güvencesini sağlar. Sigorta şirketi ise SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetinin üzerinde kalan ve poliçe kapsamına giren ilave ücretleri üstlenir. Böylece sigortalı, özel sağlık kuruluşlarından daha planlı bir bütçeyle hizmet alma imkânı elde edebilir.
TSS, devlet sağlık güvencesinin yerine geçen bir ürün değildir. Tam tersine, SGK’nın sağladığı güvenceyi özel sağlık kuruluşlarında tamamlayan bir yapıya sahiptir. Bu nedenle poliçe kullanılırken hem SGK kuralları hem de sigorta şirketinin özel şartları birlikte dikkate alınır.
Biz DAMLA SEYMEN Sigorta olarak tamamlayıcı sağlık sigortası teklifi hazırlarken yalnızca prim tutarına bakmıyoruz. Müşterimizin kullanmak istediği hastaneleri, ayakta tedavi beklentisini, aile yapısını ve uzun vadeli yenileme ihtiyacını birlikte değerlendiriyoruz.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nasıl Çalışır?
Aktif sosyal güvence kontrol edilir
Sigortalının SGK kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkının aktif olması gerekir.
Sağlık beyanı değerlendirilir
Başvuru sırasında sorulan sağlık soruları doğru ve eksiksiz cevaplanır. Gerektiğinde ek sağlık bilgisi talep edilebilir.
Teminat ve hastane ağı seçilir
Yatarak tedavi, ayakta tedavi, kullanım adedi, ek hizmetler ve anlaşmalı sağlık kuruluşları karşılaştırılır.
Anlaşmalı hastaneye başvurulur
Hastanenin hem SGK ile hem de satın alınan ürünün kurum ağıyla anlaşmalı olması kontrol edilir.
Provizyon işlemi gerçekleştirilir
Sağlık kuruluşu, planlanan muayene veya tedavi için sigorta şirketinden provizyon talep eder.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasını Kimler Yaptırabilir?
Genel olarak SGK kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı aktif olan ve sigorta şirketinin yaş ile risk kabul koşullarını sağlayan kişiler tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilir.
Çalışanlar
SGK’lı çalışanlar, sağlık hizmeti alma hakları aktif olduğu sürece TSS seçeneklerini değerlendirebilir.
Emekliler
Yaş ve risk kabul koşullarını sağlayan emekliler tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilir.
Bağ-Kur kapsamındakiler
Sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı aktif olan kişiler ürün koşullarına göre TSS yaptırabilir.
Devlet memurları
Sosyal güvence uygunluğu bulunan kamu çalışanları TSS seçeneklerinden yararlanabilir.
Eş ve çocuklar
Eş veya ebeveyn üzerinden sağlık güvencesi bulunan kişiler, yaş ve ürün şartlarına göre sigortalanabilir.
Aileler
Aile bireyleri aynı teklif çalışması içinde değerlendirilerek uygun poliçe seçenekleri oluşturulabilir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında SGK Şartı Nedir?
TSS’nin çalışabilmesi için sigortalının genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alma hakkının aktif olması gerekir. Bunun nedeni, tedavi bedelinin bir bölümünün SGK tarafından karşılanması, kalan poliçe kapsamındaki ilave ücretin ise sigorta şirketi tarafından üstlenilmesidir.
İşten ayrılma, prim borcu, bakmakla yükümlülük durumunun sona ermesi veya başka bir nedenle SGK sağlık aktivasyonunun kapanması halinde tamamlayıcı sağlık sigortası hastanede kullanılamayabilir. Poliçenin devam ediyor görünmesi, SGK uygunluğu bulunmadan sağlık hizmeti alınabileceği anlamına gelmez.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Neleri Karşılar?
TSS kapsamı satın alınan pakete göre değişir. Poliçeler genellikle yatarak tedavi ve isteğe bağlı olarak eklenebilen ayakta tedavi teminatlarından oluşur.
- Doktor muayeneleri,
- Laboratuvar tetkikleri,
- Röntgen, ultrason ve görüntüleme işlemleri,
- MR ve bilgisayarlı tomografi,
- Hastanede yatış gerektiren tedaviler,
- Poliçe kapsamına giren ameliyatlar,
- Ameliyathane, oda ve yoğun bakım giderleri,
- Poliçede tanımlanan günübirlik tedaviler,
- Ürüne göre fizik tedavi hizmetleri,
- Poliçede bulunuyorsa doğum ve ek sağlık hizmetleri.
Bir sağlık hizmetinin bu listede bulunması, her durumda otomatik olarak ödeneceği anlamına gelmez. İşlemin SGK kapsamında olması, hastanenin doğru kurum ağı içinde bulunması, poliçenin ilgili teminatı içermesi ve özel şartların sağlanması gerekir.
TSS Yatarak Tedavi Teminatı Neleri Karşılayabilir?
Yatarak tedavi teminatı, hastanede yatış gerektiren rahatsızlıklar ve poliçe tanımına uygun cerrahi işlemler için düzenlenir. TSS poliçelerinin temel güvencesini genellikle bu teminat oluşturur.
- Hastane yatışı ve oda giderleri,
- Ameliyat ve ameliyathane masrafları,
- Yoğun bakım giderleri,
- Yatış sırasında kullanılan ilaç ve tıbbi malzemeler,
- Poliçe tanımına uygun günübirlik cerrahi işlemler,
- Belirli küçük müdahaleler,
- Ürüne göre kemoterapi, radyoterapi veya diyaliz işlemleri,
- Poliçede varsa evde bakım ve yardımcı tıbbi hizmetler.
Planlı ameliyatlarda hastane tarafından ön provizyon alınması önemlidir. Sigorta şirketinden onay alınmadan gerçekleştirilen işlemler ödeme sorunlarına neden olabilir.
TSS Ayakta Tedavi Teminatı Neleri Karşılayabilir?
Ayakta tedavi teminatı, hastaneye yatış gerektirmeyen doktor muayenesi ve tanı işlemleri için kullanılır. Poliçeye göre yıllık kullanım adedi veya farklı bir limit uygulanabilir.
- Uzman doktor muayenesi,
- Muayeneye bağlı laboratuvar tetkikleri,
- Röntgen, ultrason, MR ve tomografi,
- Tanı amacıyla gerçekleştirilen diğer görüntülemeler,
- Ürün şartlarına göre fizik tedavi uygulamaları,
- Belirli kontrol muayeneleri.
Örneğin poliçede belirli sayıda ayakta tedavi kullanım hakkı bulunabilir. Muayene ile muayeneye bağlı tetkiklerin tek kullanım mı yoksa ayrı kullanım mı sayılacağı şirket uygulamasına göre değişebilir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Hangi Hastanelerde Geçerlidir?
TSS’nin kullanılabilmesi için sağlık kuruluşunun yalnızca özel hastane olması yeterli değildir. Hastanenin hem SGK ile anlaşmalı olması hem de satın aldığınız sigorta şirketinin ilgili ürün ağı içerisinde bulunması gerekir.
Aynı sigorta şirketinin farklı kurum ağlarına sahip TSS ürünleri olabilir. Ekonomik ağda bulunmayan bir hastane, daha geniş kapsamlı başka bir ağda yer alabilir. Bu nedenle yalnızca şirket adına bakarak hastanenin poliçede geçerli olduğunu varsaymamak gerekir.
Ayrıca hastanenin belirli şubesi, doktoru veya branşı anlaşma dışında olabilir. Muayene ya da planlı tedavi öncesinde güncel anlaşma durumunun kontrol edilmesi önemlidir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Neleri Karşılamaz?
TSS bütün sağlık giderlerini sınırsız şekilde karşılamaz. Teminat dışı durumlar genel şartlara, sigorta şirketinin özel şartlarına ve kişiye özel risk değerlendirmesine göre belirlenebilir.
- Poliçe öncesinde bulunan ve istisna edilen hastalıklar,
- SGK kapsamına girmeyen sağlık hizmetleri,
- Kanunen sigortalının ödemesi gereken SGK katılım payları,
- Tıbben gerekli olmayan veya estetik amaçlı işlemler,
- Poliçede bulunmayan diş ve göz tedavileri,
- Doğum teminatı eklenmemiş poliçelerde gebelik ve doğum giderleri,
- Bekleme süresi tamamlanmadan gerçekleştirilen belirli tedaviler,
- Özel şartlarda kapsam dışında bırakılan hastalıklar,
- Limit veya kullanım adedi aşılan işlemler,
- Provizyon ve kurum ağı şartlarına aykırı sağlık harcamaları.
Kapsam dışında kalan haller şirket ve ürüne göre farklılaşabilir. Kesin bilgi için poliçe, bilgilendirme formu ve özel şartlar birlikte okunmalıdır.
Mevcut Hastalıklar TSS Kapsamına Girer mi?
Poliçe başlangıcından önce var olan hastalıklar, belirtiler, tetkikler, doktor başvuruları ve devam eden tedaviler risk değerlendirmesine konu olabilir. Bu durumlar otomatik olarak teminat kapsamına alınmayabilir.
Sigorta şirketi sağlık durumunu değerlendirerek hastalığa özel istisna, ek prim, limit veya farklı kabul koşulu uygulayabilir. Başvurunun kabul biçimi sigortalının yaşı, sağlık geçmişi, hastalığın niteliği ve şirketin risk değerlendirmesine göre değişir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Bekleme Süresi Var mı?
Bazı hastalıklar ve planlı tedaviler için poliçe başlangıcından itibaren bekleme süresi uygulanabilir. Bekleme süresi içindeki sağlık giderleri, poliçede aksi belirtilmedikçe teminat kapsamında değerlendirilmeyebilir.
Acil durumlar, kaza sonucu meydana gelen tedaviler ve planlı işlemler farklı koşullara tabi olabilir. Yeni poliçe, kesintisiz yenileme ve şirketler arası geçiş işlemlerinde bekleme sürelerinin değerlendirilmesi de mevzuat ve ürün koşullarına göre yapılır.
Önceki sağlık sigortanız varsa poliçe numaranızı, başlangıç tarihlerini ve yenileme bilgilerini teklif aşamasında paylaşmanız önemlidir. Kesintisiz sigortalılık süresi bazı hakların değerlendirilmesinde etkili olabilir.
Yanlış Hastane Ağı ve Eksik Teminat Sizi Tedavi Anında Üzmesin
Biz DAMLA SEYMEN Sigorta olarak teklifleri fiyat, hastane ağı, ayakta tedavi adedi, bekleme süresi ve özel şartlarıyla birlikte değerlendiriyoruz.
Google Haritalar’da Aç →
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Doğumu Karşılar mı?
Standart bir tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi doğum giderlerini otomatik olarak karşılamayabilir. Gebelik takibi ve doğum giderleri için poliçeye doğum teminatı eklenmesi gerekebilir.
Doğum teminatında bekleme süresi, gebelik başlamadan önce poliçenin düzenlenmesi, anlaşmalı hastane ağı, muayene adedi ve doğum limiti gibi koşullar bulunabilir. Bazı ürünlerde bekleme süresiz seçenekler bulunabilse de kabul ve kullanım koşulları ayrıca incelenmelidir.
Aile ve Çocuklar İçin TSS Yapılabilir mi?
Eş ve çocuklar, SGK sağlık hizmeti alma hakları ve sigorta şirketinin kabul şartları uygunsa tamamlayıcı sağlık sigortasına dahil edilebilir. Her aile bireyinin yaşı ve sağlık geçmişi ayrı değerlendirilir.
Çocukların tek başına sigortalanıp sigortalanamayacağı şirket ve ürüne göre değişebilir. Bazı ürünlerde ebeveynlerden birinin de poliçede bulunması istenebilir.
Aile poliçesi hazırlarken çocukların muayene kullanım sıklığı, ebeveynlerin hastane tercihleri, ayakta tedavi ihtiyaçları ve toplam bütçe birlikte değerlendirilmelidir.
Tamamlayıcı Sağlık ile Özel Sağlık Sigortası Arasındaki Farklar
| Özellik | Tamamlayıcı Sağlık Sigortası | Özel Sağlık Sigortası |
|---|---|---|
| SGK bağlantısı | Aktif SGK sağlık hakkı gerekir. | SGK’dan bağımsız çalışan seçenekler bulunabilir. |
| Hastane kullanımı | Hastane hem SGK hem sigorta ürünüyle anlaşmalı olmalıdır. | Poliçenin özel sağlık kurum ağı esas alınır. |
| Prim | Genellikle daha ekonomik olabilir. | Geniş kapsam nedeniyle daha yüksek olabilir. |
| Katılım ve ödeme | SGK ile bağlantılı ilave ücret sistemi kullanılır. | Limit, ödeme yüzdesi ve katılım payı uygulanabilir. |
| Coğrafi kapsam | Genellikle Türkiye’deki ilgili anlaşmalı kurum ağıyla sınırlıdır. | Ürüne göre daha geniş veya yurt dışı seçenekleri bulunabilir. |
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Fiyatları Nasıl Belirlenir?
TSS fiyatları kişiye ve seçilen ürüne göre değişir. Herkes için geçerli tek bir prim bulunmaz.
- Sigortalının yaşı,
- Yaşadığı şehir,
- Seçilen anlaşmalı hastane ağı,
- Yatarak tedavi kapsamı,
- Ayakta tedavi kullanım adedi,
- Sağlık geçmişi ve risk değerlendirmesi,
- Doğum ve benzeri ek teminatlar,
- Aile veya bireysel poliçe seçimi,
- Önceki sigortalılık ve yenileme bilgileri,
- Sigorta şirketinin güncel tarifesi.
Dar hastane ağı veya daha düşük ayakta tedavi adedi primi azaltabilir. Ancak ihtiyaç duyduğunuz hastanenin kapsam dışında kalması, düşük fiyat avantajını anlamsız hale getirebilir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi Neden Önemlidir?
Sağlık sigortasında ilk yılın fiyatı kadar poliçenin uzun vadeli devamı da önemlidir. Kesintisiz sigortalılık, yenileme şartları ve ömür boyu yenileme garantisi gelecekteki poliçe kullanımını etkileyebilir.
Yürürlükteki düzenlemeler kapsamında ömür boyu yenileme garantisi için asgari şartlar belirlenmiş olsa da poliçenin başlangıç tarihi, aynı planla kesintisiz devamı, yaş şartı, hasar-prim değerlendirmesi ve ürün koşulları birlikte incelenmelidir.
Sigorta şirketi değiştirirken önceki poliçedeki bekleme süreleri, kazanılmış haklar ve yenileme statüsü kontrol edilmeden yalnızca fiyat üzerinden karar verilmemelidir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Hastanede Nasıl Kullanılır?
- Poliçenizin aktif olduğunu ve SGK sağlık hakkınızı kontrol edin.
- Hastanenin poliçenizin güncel kurum ağında bulunduğunu doğrulayın.
- Hastaneye kimliğinizle başvurun ve TSS poliçenizi belirtin.
- Sağlık kuruluşunun sigorta şirketinden provizyon almasını bekleyin.
- Planlı işlemlerde onay verilmeden tedaviyi başlatmayın.
- Katılım payı veya kapsam dışı gider varsa ayrıntısını sorun.
TSS Poliçesi Seçerken Nelere Dikkat Edilmelidir?
- SGK sağlık hakkınızın aktif olduğundan emin olun.
- Tercih ettiğiniz hastaneleri teklif öncesinde belirleyin.
- Hastane ağlarını isim isim karşılaştırın.
- Ayakta tedavi kullanım adedini öğrenin.
- Yatarak tedavi teminatının limitlerini kontrol edin.
- Bekleme sürelerini inceleyin.
- Mevcut hastalıklarla ilgili özel şartları okuyun.
- Doğum teminatını ayrıca değerlendirin.
- Çocukların sigortalanma koşullarını sorun.
- Yenileme güvencesi şartlarını karşılaştırın.
- SGK katılım paylarının kapsam dışında olduğunu bilin.
- Sağlık beyanınızı eksiksiz hazırlayın.
Kocaeli ve Çevresinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
DAMLA SEYMEN Sigorta olarak Kocaeli, Kartepe, İzmit, Başiskele, Gölcük, Gebze, Darıca, Körfez, Derince ve Karamürsel’de yaşayan müşterilerimiz için tamamlayıcı sağlık sigortası seçeneklerini karşılaştırıyoruz.
Teklif hazırlarken Kocaeli ve çevresinde kullanılmak istenen özel hastaneleri, ürünlerin kurum ağlarını, ayakta tedavi adetlerini, bekleme sürelerini ve yenileme koşullarını birlikte değerlendiriyoruz.
Sakarya, Yalova, Bursa, Pendik, Tuzla, Kartal ve Kadıköy’den TSS teklifi almak isteyen müşterilerimiz de telefon ve WhatsApp üzerinden bize ulaşabilir. Poliçenin kullanım alanını acentenin adresi değil, ürünün coğrafi kapsamı ve anlaşmalı kurum ağı belirler.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Hakkında Sık Sorulan Sorular
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası nedir?
TSS yaptırmak için SGK gerekli mi?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortasını kimler yaptırabilir?
TSS bütün özel hastanelerde geçerli mi?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası neleri karşılar?
TSS’de muayene sınırı var mı?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası hemen kullanılabilir mi?
Mevcut hastalıklar TSS kapsamında mıdır?
TSS doğum masraflarını karşılar mı?
Çocuklar tek başına TSS yaptırabilir mi?
SGK katılım payını TSS karşılar mı?
En iyi tamamlayıcı sağlık sigortası hangisidir?
Özel Hastane Güvencenizi Bugünden Oluşturun
Hastalıkların ne zaman ortaya çıkacağını bilemeyiz; ancak özel hastane giderlerine karşı bütçenizi bugünden hazırlayabilirsiniz. DAMLA SEYMEN Sigorta ile TSS tekliflerini fiyat ve teminatlarıyla birlikte karşılaştırın.
Yol Tarifi Al →
